放射治療是鼻咽癌公認(rèn)和有效的根治性治療方法，在精準(zhǔn)放療的時(shí)代，鼻咽癌的放射治療效果是非常好的。因此如何改善患者的生存質(zhì)量是在治療時(shí)一個(gè)非常重要的考慮因素。TOMO計(jì)劃能夠在提高靶區(qū)覆蓋的同時(shí)，降低鼻咽癌患者重要器官的受照劑量，這就可能降低放療產(chǎn)生的不良反應(yīng)和減輕并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，提高患者的長期生存質(zhì)量。
計(jì)劃摘要
對(duì)于重要危及器官，TOMO計(jì)劃的受量均要低于VMAT計(jì)劃。如脊髓的最大劑量由39.27Gy降為31.98Gy，腦干的D1cc由48.87Gy降為44.60Gy，這將會(huì)降低放射性脊髓損傷和腦損傷的發(fā)生概率。兩側(cè)腮腺的V30和平均劑量與鼻咽癌放療常見的副反應(yīng)口干燥癥關(guān)系密切，而TOMO計(jì)劃的這些值都明顯低于VMAT計(jì)劃。
一、處方劑量
患者信息：女性，37歲，鼻咽癌，T3N1M0
靶區(qū)處方劑量
GTV-T-P、GTV-NL-P、GTV-NR-P 70.95Gy/33F;
CTV-1-P 62.7Gy/33F; CTV-2-P 56.1Gy/33F;
CTV-NL-P、CTV-NR-P 54.45Gy/33F.
危及器官限量
Cord: Dmax<40Gy
Stem: D1cc<60Gy
雙側(cè)腮腺: V30<50% / Dmean<30Gy
雙側(cè)晶體: Dmax<5Gy
雙側(cè)視神經(jīng)、視交叉: Dmax<50Gy
二、計(jì)劃設(shè)計(jì)與評(píng)估
基于患者CT圖像由同一名物理師分別制定1個(gè)TOMO計(jì)劃和1個(gè)VMAT計(jì)劃，并確保95%的靶區(qū)體積滿足處方劑量要求。其中TOMO計(jì)劃在Precision工作站(版本2.0)設(shè)計(jì)，所使用的加速器為中核安科銳Radixact X5螺旋斷層放療系統(tǒng);VMAT計(jì)劃在飛利浦的Pinnacle³放療計(jì)劃系統(tǒng)(版本16.2)上設(shè)計(jì)(360°雙弧)，所使用的加速器為醫(yī)科達(dá)AXESSE直線加速器。兩個(gè)計(jì)劃的總體設(shè)計(jì)時(shí)間相當(dāng)，均在4-5小時(shí)左右。
采用DVH圖、均勻性指數(shù)(homogeneity index，HI)、適形性指數(shù)(conformal index，CI)作為計(jì)劃評(píng)價(jià)指標(biāo)。
其中HI的值越小，表示靶區(qū)內(nèi)劑量均勻性越好;CI值越大，說明靶區(qū)適形度越好。HI及CI計(jì)算公式如下：
圖1 VMAT計(jì)劃DVH圖
圖2 TOMO計(jì)劃DVH圖
這兩個(gè)計(jì)劃的靶區(qū)尤其是GTV-T/NL/NR-P的曲線差異不大，但TOMO計(jì)劃的大部分危及器官相較于VMAT計(jì)劃都有所降低。尤其是腦干與脊髓的高量區(qū)明顯左移(紅色與藍(lán)色圓圈所示)，且兩條腮腺的曲線也有明顯降低(紅色箭頭標(biāo)注)。
圖3 TOMO與VMAT計(jì)劃劑量曲線分布圖
從層面劑量分布來看，對(duì)于重要的危及器官如腦干與脊髓，TOMO計(jì)劃在這些區(qū)域的劑量跌落更快(紅色箭頭處)，靶區(qū)的整體適形性也優(yōu)于VMAT計(jì)劃(藍(lán)色箭頭所示)。此外，氣管、喉和甲狀腺區(qū)域，TOMO計(jì)劃的低劑量35Gy范圍顯著縮小(黃色箭頭處)。
三、計(jì)劃靶區(qū)及危及器官參數(shù)對(duì)比
表1 TomoTherapy與VMAT計(jì)劃靶區(qū)劑量學(xué)參數(shù)比較
如表格1所示，TOMO計(jì)劃與VMAT計(jì)劃的靶區(qū)HI及CI值整體差異較小，但對(duì)于大部分靶區(qū)TOMO計(jì)劃的HI及CI值均略優(yōu)于VMAT計(jì)劃。
表2 TomoTherapy與VMAT計(jì)劃靶區(qū)危及器官的受照參數(shù)比較
總結(jié)
TOMO計(jì)劃能夠在不影響鼻咽癌靶區(qū)受照劑量的同時(shí)，明顯降低腫瘤旁危及器官的受照劑量。針對(duì)鼻咽癌的患者實(shí)施TOMO治療，比較安全可行，且理論上能夠降低患者的放療副反應(yīng)概率。
（來源：中核安科銳）
