國(guó)醫(yī)改始于1985年，到今年已經(jīng)走過(guò)了30年。如今中國(guó)的醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入了深水區(qū)，老的問題沒有解決，新的問題又產(chǎn)生了?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”經(jīng)李克強(qiáng)總理在全國(guó)“兩會(huì)”提出后迅速成為社會(huì)流行詞。互聯(lián)網(wǎng)加到哪個(gè)行業(yè)都會(huì)成為熱點(diǎn)，站在互聯(lián)網(wǎng)的風(fēng)口，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將會(huì)迎來(lái)什么機(jī)遇和挑戰(zhàn)，互聯(lián)網(wǎng)加到醫(yī)療上，該怎么加?前景又如何?帶著這些問題，記者來(lái)到上海市兒童醫(yī)院，有幸與于廣軍院長(zhǎng)一起探討當(dāng)醫(yī)療遇上互聯(lián)網(wǎng)后的變與不變。
互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療o(wú)r醫(yī)療+互聯(lián)網(wǎng)
記者：當(dāng)下沒有一個(gè)比互聯(lián)網(wǎng)更熱的詞，互聯(lián)網(wǎng)+到哪里，哪里就有新面貌，那么加到醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域會(huì)帶來(lái)哪些改變?
于廣軍：互聯(lián)網(wǎng)給醫(yī)療服務(wù)主要帶來(lái)三方面變化。第一，導(dǎo)致醫(yī)生和患者關(guān)系發(fā)生變化。傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)生比較主動(dòng)，患者相對(duì)被動(dòng)。有了互聯(lián)網(wǎng)以后，患者獲取信息更加方便，會(huì)更多的參與整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)，這在國(guó)外叫做患者參與式醫(yī)療(patient-engagement)。第二，醫(yī)生和醫(yī)院之間的關(guān)系也發(fā)生微妙變化。結(jié)合多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，醫(yī)生會(huì)更加注重個(gè)人品牌的打造，醫(yī)院會(huì)越來(lái)越趨向于平臺(tái)化。第三，患者和醫(yī)院之間的關(guān)系有了變化，患者原來(lái)是集中到醫(yī)院就醫(yī)，未來(lái)會(huì)出現(xiàn)線上和線下相結(jié)合的就醫(yī)模式，有些疾病的診治可以用遠(yuǎn)程和在線的方式解決。
記者：這三方面的變化現(xiàn)在已經(jīng)都發(fā)生了?
于廣軍：不是的，這些改變不是在1-2年內(nèi)發(fā)生，可能這兩年大家談的比較多，但改變不會(huì)這么快，從長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度來(lái)看，這是一個(gè)發(fā)展的趨勢(shì)。
記者：您剛提到互聯(lián)網(wǎng)會(huì)給醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)生與醫(yī)院關(guān)系、患者就醫(yī)模式都將帶來(lái)變化，在這樣的情況下，醫(yī)院未來(lái)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)與以前相比會(huì)有什么不同?
于廣軍：對(duì)醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，首先要讓他們學(xué)會(huì)如何利用現(xiàn)代化的互聯(lián)網(wǎng)及移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)手段來(lái)提升醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，第二，也要告訴他們利用這種手段來(lái)提供醫(yī)療服務(wù)可能存在的安全和風(fēng)險(xiǎn)。
例如一些醫(yī)生可能會(huì)利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行在線咨詢和問診，甚至利用遠(yuǎn)程的手段處置，在這個(gè)過(guò)程中，要讓醫(yī)生明白利用互聯(lián)網(wǎng)及移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)有哪些局限性。由于醫(yī)療的特殊性，有些疾病很難通過(guò)這種方式確診，還是需要進(jìn)一步的檢查，需要多學(xué)科的會(huì)診，不能簡(jiǎn)單的看一看就做出處置，要讓醫(yī)生在安全和風(fēng)險(xiǎn)方面有足夠的把控。
記者：的確，互聯(lián)網(wǎng)將給醫(yī)生行醫(yī)帶來(lái)了新的模式。不過(guò)，有一種觀點(diǎn)認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)會(huì)像改變傳統(tǒng)百貨業(yè)一樣顛覆醫(yī)療，以后的醫(yī)生可能會(huì)由人工智能替代，對(duì)此，您怎么看?
于廣軍：我對(duì)此不太贊同第一，大量疾病的復(fù)雜性不可能完全靠人工智能去判斷。醫(yī)學(xué)發(fā)展到后面會(huì)呈現(xiàn)個(gè)體化趨勢(shì)，中醫(yī)里面也講究辨證論治，從這個(gè)角度講，人工智能要想替代醫(yī)生還是有距離的。第二，人工智能也不可能完全來(lái)替代人，人工智能和人之間的差別會(huì)經(jīng)歷一個(gè)非常長(zhǎng)的過(guò)程才有可能縮小，至少在可以預(yù)見的二三十年內(nèi)不會(huì)有太大改變。但是人工智能的東西會(huì)有一些發(fā)展，醫(yī)生在工作中也會(huì)利用人工智能的手段來(lái)做判斷，比如診斷的時(shí)候可以看知識(shí)庫(kù)，可以用達(dá)芬奇機(jī)器人做手術(shù)，醫(yī)學(xué)是面對(duì)人這個(gè)特殊對(duì)象，這個(gè)還是沒有辦法去替代的。
記者：如果一定要說(shuō)到顛覆，您認(rèn)為真正顛覆性的變革首先會(huì)在醫(yī)院哪個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生?
于廣軍：其實(shí)，顛覆性的變革現(xiàn)在已經(jīng)看的到了，首先是在就診服務(wù)的環(huán)節(jié)，無(wú)論是預(yù)約掛號(hào)付費(fèi)出院隨訪，非核心的醫(yī)療業(yè)務(wù)之外的服務(wù)是最容易被顛覆和改變的，因?yàn)檫@一塊跟其他服務(wù)行業(yè)的共性最強(qiáng)。第二塊改變就涉及到核心的服務(wù)方式，在線問診或遠(yuǎn)程問診會(huì)改變醫(yī)療服務(wù)核心本身，這個(gè)已經(jīng)發(fā)生一些改變了。
醫(yī)療咨詢類APP發(fā)展需規(guī)范
記者：目前有些平臺(tái)能夠幫助患者對(duì)某些疾病進(jìn)行咨詢，這種形式被稱為“輕問診”，您怎么看待“輕問診”的概念?
于廣軍： “輕問診”其實(shí)是一種在線的醫(yī)療咨詢行為，因?yàn)樵谶@一塊還沒有明確的法律規(guī)定，所以現(xiàn)在還是相對(duì)模糊的地帶，它也是在法律的邊緣游走。我們也在和衛(wèi)計(jì)委討論要不要確認(rèn)這種行為的性質(zhì)。我覺得它是一種職業(yè)行為，因?yàn)槭怯袌?zhí)業(yè)資格醫(yī)生來(lái)提供咨詢，從而獲取費(fèi)用，只不過(guò)這種職業(yè)行為跟傳統(tǒng)的職業(yè)行為相比沒有開處方，但他提供的處置建議也是職業(yè)行為的延伸，應(yīng)該認(rèn)同為一種職業(yè)行為。如果是執(zhí)業(yè)行為的話，就要接受《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》管控。
記者：您覺得這類平臺(tái)的發(fā)展前景如何?
于廣軍：從發(fā)展前景來(lái)講，我覺得應(yīng)該進(jìn)一步規(guī)范，現(xiàn)在是一種無(wú)序狀態(tài)，沒辦法去控制它的質(zhì)量和安全。比如如果醫(yī)療咨詢錯(cuò)了，醫(yī)生是否要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任和義務(wù)。從理論上來(lái)講，這些醫(yī)生通過(guò)一個(gè)機(jī)構(gòu)或平臺(tái)提供服務(wù)，又收取費(fèi)用，如果有錯(cuò)誤或誤導(dǎo)的話，是應(yīng)該承擔(dān)法律責(zé)任的。而且不僅僅是醫(yī)生來(lái)承擔(dān)，這個(gè)平臺(tái)也應(yīng)該承擔(dān)。
這類平臺(tái)嚴(yán)格來(lái)講性質(zhì)已經(jīng)發(fā)生了改變，它本質(zhì)上是一個(gè)醫(yī)療咨詢機(jī)構(gòu)或者健康管理機(jī)構(gòu)，互聯(lián)網(wǎng)只是它一個(gè)手段而已。首先應(yīng)該對(duì)它開展醫(yī)療咨詢行為的監(jiān)管，其次才是對(duì)它信息安全的監(jiān)管。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，如果沒有相應(yīng)機(jī)制作為保障，哪一天暴露出質(zhì)量問題，可能對(duì)這個(gè)行業(yè)的打擊是致命性的。
記者：在往醫(yī)療行業(yè)掘金的道路上，阿里健康的發(fā)展愿景很美好，去年推出了“未來(lái)醫(yī)院”計(jì)劃。
于廣軍：坦白講，對(duì)阿里健康“未來(lái)醫(yī)院”三步走戰(zhàn)略我有不同看法。
記者：說(shuō)說(shuō)您的看法。
于廣軍：第一步是建立移動(dòng)服務(wù)的平臺(tái)，實(shí)際上是從外部進(jìn)行改造，發(fā)揮電子支付的強(qiáng)項(xiàng)，用支付寶來(lái)進(jìn)行支付。我認(rèn)為支付寶在上海是可以用的，但空間不大，或者說(shuō)不太適合。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，用支付寶支付要下載APP，如果到每家醫(yī)院都去下載一個(gè)APP，患者負(fù)擔(dān)很大，微信可能比APP更加方便。我們醫(yī)院也開發(fā)了類似的APP，但我們優(yōu)選的是微信，從實(shí)際推行的結(jié)果來(lái)看，微信已經(jīng)有12多萬(wàn)關(guān)注者，但APP可能連一萬(wàn)都不到，從這點(diǎn)上講，支付寶支付可能要比微信支付差一點(diǎn)。第二步是要改變醫(yī)療服務(wù)的全生態(tài)，重點(diǎn)針對(duì)電子處方進(jìn)行實(shí)施，目前也不太現(xiàn)實(shí)。首先，將藥品處方傳上網(wǎng)后競(jìng)價(jià)，沒有考慮到買藥和打出租車不一樣，買藥關(guān)乎生命健康不是簡(jiǎn)單競(jìng)價(jià)的問題，藥品安全是首要考慮。第二，在醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制沒有解決的情況下，讓藥品銷售大量外流，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)是很難受的。取消藥品加成或者讓藥品銷售外流，不是不可以，但同樣的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格要提升，如果醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不提升，僅僅把藥品收入拿走，那么醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)會(huì)出現(xiàn)問題。第三，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，也不方便，患者在醫(yī)院拿藥本來(lái)是最方便的，到藥店去買要考慮交通成本。還有，從本質(zhì)上講，醫(yī)院里面的藥品價(jià)格，如果不考慮15%加成的情況，價(jià)格應(yīng)該是要低于藥店的，因?yàn)獒t(yī)院里面賣藥品第一不用付房租，第二不需要付稅。上海曾經(jīng)做過(guò)調(diào)查，大多數(shù)醫(yī)院的藥品價(jià)格是要低于藥店的。第三步，它說(shuō)基于大數(shù)據(jù)打造一個(gè)健康管理的平臺(tái)，那還是比較遠(yuǎn)的，而且這種健康管理也不僅僅是一個(gè)互聯(lián)網(wǎng)公司能夠去做的。真要做也是健康管理機(jī)構(gòu)去做，而不是互聯(lián)網(wǎng)公司。
記者：它可能還是一種技術(shù)平臺(tái)。
于廣軍：對(duì)，所以我們醫(yī)院也開發(fā)了APP，但主推還是以微信作為一個(gè)平臺(tái)，來(lái)改善服務(wù)流程和服務(wù)體驗(yàn)，加強(qiáng)醫(yī)患互動(dòng)，當(dāng)然我們同時(shí)也在做一些?？苹腁PP，短期內(nèi)，阿里如果不改變它的策略，我們醫(yī)院也不大會(huì)考慮合作。
信息化改善就醫(yī)難
記者：據(jù)我了解，兒童醫(yī)院在很早就有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、移動(dòng)醫(yī)療方面的實(shí)踐，您能否介紹一下詳細(xì)情況?
于廣軍：第一個(gè)建立是多元化的預(yù)約體系，包括利用網(wǎng)站、電話、微信、自助服務(wù)機(jī)預(yù)約掛號(hào)。第二，內(nèi)部流程上，做過(guò)一站式靜脈輸液，患者付好費(fèi)后就可以直接到輸液的地方等待。第三，今年在做診前化驗(yàn)，提高預(yù)檢的水平，減少病人排隊(duì)次數(shù)，這也得到了患者的歡迎，這也是一個(gè)流程優(yōu)化的典型。還有，利用信息化解決醫(yī)療質(zhì)量和安全問題，由于兒童的病情變化比較快，我們?yōu)榇俗隽艘恍┪＜敝档奶嵝?，比方說(shuō)有些檢驗(yàn)報(bào)告出來(lái)以后，能夠利用信息化手段馬上傳到管床醫(yī)生那里。由于兒科用藥涉及到劑量、過(guò)敏等問題，我們做了藥品安全提醒，如果醫(yī)生開錯(cuò)，通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)及時(shí)提醒。
保障兒童用藥需要激勵(lì)政策
記者：“缺醫(yī)少藥不安全”是兒科發(fā)展的現(xiàn)狀，目前，兒童醫(yī)院兒童專用藥品多不多?
于廣軍：相對(duì)成人而言，兒童用藥劑型這方面還是比較少的，這是兒童藥物應(yīng)用方面非常普遍的問題。因?yàn)楹芏嗨帍S在出產(chǎn)產(chǎn)品的時(shí)候，不愿意加做兒童劑型或者做兒童臨床試驗(yàn)，導(dǎo)致兒童用藥只好按照體重去做一些調(diào)整，這方面很有問題，也是現(xiàn)在國(guó)家在兒童用藥方面碰到的問題之一。
在美國(guó)，F(xiàn)DA出臺(tái)了一個(gè)政策，如果藥廠加做兒童臨床試驗(yàn)，是可以延長(zhǎng)專利保護(hù)期的，通過(guò)這個(gè)激勵(lì)藥品企業(yè)加做臨床試驗(yàn)，我們現(xiàn)在也通過(guò)各種途徑呼吁國(guó)家層面出臺(tái)相應(yīng)激勵(lì)政策，否則會(huì)出現(xiàn)兒童無(wú)藥可用和用藥安全性問題，因?yàn)閮和坏扔诳s小的成人，他在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，很多的器官和功能是不成熟的，在這個(gè)過(guò)程中，如果簡(jiǎn)單的按照比例去調(diào)減，可能會(huì)出現(xiàn)問題。
記者：對(duì)，兒童用藥安全一直都是社會(huì)關(guān)注話題。要研究解決這個(gè)問題需要數(shù)據(jù)做支撐，但是有醫(yī)院反映，他們向上海申康醫(yī)院發(fā)展中心申請(qǐng)這方面的數(shù)據(jù)卻遭到了拒絕，您曾經(jīng)在上海申康醫(yī)院發(fā)展中心工作過(guò)，您覺得上海申康醫(yī)院發(fā)展中心拒絕的原因是什么?
于廣軍：申康醫(yī)院發(fā)展中心主要考慮的原因是這當(dāng)中涉及到隱私信息的問題，涉及到每一個(gè)患者的數(shù)據(jù)。第二，擔(dān)心商業(yè)化傾向，醫(yī)院會(huì)不會(huì)把某一個(gè)品牌的藥單獨(dú)去做市場(chǎng)化分析，然后把這些數(shù)據(jù)賣給公司。第三，擔(dān)心統(tǒng)方，唯藥品公司銷售所用。
記者：如今是一個(gè)大數(shù)據(jù)時(shí)代，合理的使用數(shù)據(jù)甚至能給解決問題帶來(lái)新的突破口，您覺得在數(shù)據(jù)公開和安全上面應(yīng)該怎么去做平衡?
于廣軍：我覺得要研究制定一些制度來(lái)解決數(shù)據(jù)的公開和利用問題。首先，要解決數(shù)據(jù)的所有權(quán)歸屬。第二，在什么情況下，數(shù)據(jù)的利用是合規(guī)的。第三，利用者要承擔(dān)什么樣的責(zé)任。據(jù)我了解，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委也在召開一些專家會(huì)議來(lái)推動(dòng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用的指導(dǎo)性意見，我參加討論時(shí)就提出，數(shù)據(jù)公開是隱私保護(hù)是一個(gè)問題的兩個(gè)方面，不能因?yàn)橐徽劦诫[私保護(hù)數(shù)據(jù)安全就不公開了，也不是說(shuō)一談到公開就不去顧忌隱私和數(shù)據(jù)安全，這里面如何根據(jù)我們的情況，把握一個(gè)度，同時(shí)要界定場(chǎng)景，界定權(quán)限，有一定的問責(zé)和可追蹤實(shí)際的制度規(guī)定。
（轉(zhuǎn)載自中國(guó)數(shù)字醫(yī)療網(wǎng)）
